Pro optimální zobrazení webu je nutné aktualizovat Váš internetový prohlížeč.(Zavřít toto sdělení)

Nemocnice Turnov
485 311 111 Informační linka
Menu

Operace bederní meziobratlové ploténky

  • O vhodném zákroku rozhoduje vždy tým lékařů
  • Zaručena minimální invazivita, využití mikroskopu
  • Tým s rozsáhlými odbornými znalostmi a praktickými zkušenostmi s problematikou
  • Důsledné sledování a konzultace pooperačního stavu

Lidskou páteř tvoří 24 obratlů, které jsou spojeny meziobratlovými ploténkami. Základní funkcí plotének je flexibilita, která umožňuje pohyby mezi jednotlivými obratli při zachování dostatečné pevnosti jejich spojení. Při zatížení páteře musí všechny ploténky (zejména bederní) odolat velkým silám (v předklonu je zatížení až 700 kg) a přitom umožnit plynulé pohyby (předklon, záklon, a také při otáčení – rotaci).

Střed ploténky je tvořen hmotou vzdáleně podobnou želatině, kterou po obvodu obepíná pevný vazivový prstenec a k okolním obratlům ji poutá chrupavčitá přechodová vrstva. Meziobratlové ploténky nemají cévní zásobení – jsou to vůbec největší oblasti v lidském těle, kam nevedou žádné cévy. Všechny živiny se do ploténky dostávají prosakováním z okolí. V noci, když člověk leží a na záda není vyvíjen žádný tlak, ploténky nasají tekutinu a zvětší svůj objem. V průběhu dne, při zatížení, je z plotének tekutina vytlačována. Člověk je tak ráno až o 1 cm vyšší než večer. Při pohybech zad v průběhu dne dochází k deformacím plotének, tím k opakovanému vytlačení a nasátí okolní tekutiny a tímto mechanismem je dále podporována výměna živin a kyslíku.

V průběhu života se ploténky postupně opotřebovávají a na specializovaném zobrazovacím vyšetření (magnetická rezonance) jsou známky stárnutí patrny již kolem 20 let věku člověka. V důsledku mnoha vlivů (dědičných, pohybových, životosprávy, kouření atd.) může u některých lidí dojít k urychlení stárnutí plotének, urychlenému opotřebení a závěrem k selhání jejich stavby a funkce. V rámci urychleného opotřebení, může dojít k porušení tuhého prstence a vyhrnutí materiálu jádra mimo ploténku. Většinou k tomu dochází při zatížení v předklonu, ale může se to stát i bez zjevné příčiny. Vyhřezlé hmoty jádra tlačí na nervové struktury, které jsou uloženy v páteřním kanálu. Nejčastěji dochází k útlaku odstupujících kořenů, což je vnímáno jako silná bolest.

Skrze nervové kořeny přicházejí do míchy a dále do mozku informace z nohou (citlivost, bolest) a naopak od mozku zpět jdou informace ke svalům (pohyb). Pokud je tedy kořen drážděn, pacient to pociťuje jako bolest v dolní končetině. Pokud je kořen utištěn výrazně, pak se k bolesti přidává též zhoršení citlivosti a oslabení svalstva, tedy hybnosti. U nejtěžších případů dochází k utlačení většího množství kořenů (tzv. syndrom kaudy), kde jsou kromě bolestí, necitlivosti a oslabení dolních končetin také podobné příznaky v oblasti přirození a pacienti neudrží moč a stolici. Tyto případy je nutno urgentně operovat.

V případě, že ploténka vyhřezne, existuje možnost, že tělo zareaguje a výhřez se vstřebá. Pokud mají pacienti bolesti, ale nemají postižení citlivosti a síly, pak se většinou vyčkává a léčí se infuzemi, léky tišícími bolest (analgetiky) a rehabilitací s cílem ulevit bolesti do té doby, než se výhřez vstřebá sám. U velkého množství pacientů tato léčba dobře účinkuje a zbaví je potíží. Pokud bolesti neustupují, nebo se bolestivá období často opakují, je vhodné operační řešení. V případě, kdy je utištění nervových kořenů silné, pacient přestává nohy cítit a má je oslabené, je vhodné operovat časně a předejít tak trvalému postižení. Vyhřezlý materiál ploténky se zákrokem odstraní a stištěný nervový kořen se uvolní. Kromě úpravy stavu tak má operace i preventivní význam. Pokud by utištění kořene trvalo příliš dlouho, mohou zůstat i přes úspěšnou operaci trvalé následky – buď ve formě trvalých bolestí, nebo trvalé poruchy citlivosti a hybnosti.

V dřívějších dobách se „ústřel“, lidově též „heksnšus“, napravoval a léčil nejrůznějšími způsoby, vzhledem k charakteru onemocnění však lidé měli potíže opakovaně a u těžších forem byly často závažné trvalé následky s možností až plné invalidizace a pohybu pouze na vozíku. Zavedením operací se výrazně zlepšuje celkový průběh onemocnění a těžkým trvalým následkům se účinně předchází.

Správně indikovaná a provedená operace však neovlivňuje pouze čistě medicínské aspekty. Opakované „ústřely“ a delší pracovní neschopnosti v dnešní náročné výrazně snižují uplatnění jinak schopného člověka na trhu práce. Dlouhodobé potíže mají důsledky finanční, psychické a po čase se dovedou zásadně projevit v mezilidských vztazích jak přímo v rodině pacienta, tak v oblastech zájmových a profesních. Tyto všechny stránky onemocnění je třeba brát v úvahu, a to jak před zákrokem, tak po jeho provedení. Úprava stavu je předpokladem pro úpravu uvedených potíží, ale často je situace i opačná, kdy je úprava takto vzniklých problémů zásadním předpokladem pro úpravu bolestí zad.

Problematika operací bederních plotének - náš pohled

Operací meziobratlové ploténky (mikrodiskektomií) provádíme stovky ročně a i když jde o v neurochirurgii o menší výkon, nepodceňujeme jej – naopak se jej snažíme stále zdokonalovat. Nezbytným předpokladem jakékoliv úspěšné operace je správná indikace k výkonu. U mikrodiskektomií je často indikační rozvaha složitější a vyžaduje znalost také neoperačních možností léčby a toto chirurgické pravidlo zde platí dvojnásob. V rámci našeho oddělení je každý pacient sice indikován jednotlivými lékaři, ale před operací je jeho případ prezentován ke kolektivnímu posouzení celého teamu. Uvedený postup nám umožňuje tuto klíčovou a citlivou součást péče maximálně optimalizovat. Indikace k operaci bederního disku dnes provádíme výhradně ze snímků magnetickou rezonancí, která svou kvalitou a výpovědní hodnotou zásadně převyšuje dříve používané CT vyšetření.

V rovině technické je naší filosofií co nejmenší invazivita výkonu při zachování potřebné přehlednosti a dostupnosti technických možností současné operativy. Všichni lékaři našeho oddělení tak používají u všech operací meziobratlových plotének operační mikroskop. I přes testy alternativ se nám stále nejvíce osvědčuje použití Casparova rozvěrače, který zachovává uvedenou rovnováhu v minimální invazivitě a maximální přehlednosti. Operace provádíme v celkové anestézii, pacienta po uspání polohujeme do tzv. genupektorální polohy (opora pacienta o kolena a hrudník), kdy je bederní oblast páteře vyhrbená. Poloha je překvapivě komfortní, operatérovi poskytuje výrazně příznivější podmínky než klasické alternativy a umožňuje tím šetrnějšímu operování.

Operace provádíme na rekonstruovaných, kompletně vybavených neurochirurgických operačních sálech, kde se běžně operují nádory mozku či rozsáhlé výkony na páteři a v případě jakýchkoliv komplikací tak máme k dispozici všechna dostupná řešení a pochopitelně i zázemí všech dalších specializací v rámci naší nemocnice.

Zcela jistě je třeba zmínit team lékařů. Díky kolektivnímu hodnocení nálezů a pečlivému úvodu do operativy pod vedením zkušených kolegů naší mladší lékaři rychle získávají erudici. Jsou tak exponování velkému množství případů a v době atestace naši lékaři několikanásobně překračují počet operací bederní páteře nutný k udělení oprávnění samostatné činnosti v této oblasti.

Samotným operačním řešením však péče o pacienta zdaleka nekončí – v oblasti páteře byl odstraněn ten největší problém a Po operaci má pacient typicky ordinován klid na lůžku do druhého dne, kdy je podrobně instruován specializovanou rehabilitační sestrou a pod jejím dohledem začíná chodit. Časná vertikalizace ( V dalším dnu je jeho sledován stav na standardním oddělení, probíhá další nácvik rehabilitace a 2.-4. den po operaci pacienty propouštíme do domácího ošetření.

Všichni pacienti jsou vybaveni informační brožurou a dostanou přesný termín kontroly v naší ambulanci (kolem 6. týdne po operaci), kde je zhodnocen stav a upraveno doporučení stran další péče a možného pracovního zatížení. Tato kontrola probíhá u všech pacientů bez ohledu na výsledný stav a máme tak o výsledcích své práce velmi dobrý přehled. Spolupracujeme také na koordinaci lázeňské péče.

Pro udržení dobrého výsledku i v dlouhodobém časovém horizontu je zásadní další práce s pacientem, zejména v rovině fyzioterapie. Drtivá většina pacientů může profitovat z kvalitní diagnostiky příčin přetížení páteře (kineziologický rozbor). Správný návrh cvičení, který je připraven přímo pro konkrétního člověka, je důležitým předpokladem k dlouhodobě kvalitní funkci bederní páteře. Jde však stále jen o předpoklad, protože cvičit musí pacient sám a jen o sám si tak dovede pomoci – fyzioterapeut vystupuje v roli poradce, který cvičení navrhuje a kontroluje jeho správné provádění.

Před zákrokem

Samotný zákrok se provádí v celkové anestezii. Před operací se nesmí jíst, pít a kouřit, obecně tento zákaz platí od půlnoci do rána. Před operací pacienti vykonají tělesné potřeby, umyjí se speciálním antibakteriálním mýdlem, na dolní končetiny dostávají punčochy, které brání vytvoření krevních sraženin v žilách.

Pacienti jsou odvezeni na sál, přeloženi na sálový vozík a po podání předoperačních léků jsou transportováni na operační sál. Anesteziolog pacienta uspí, následně je pacient uveden do operační polohy. V naší nemocnici nejčastěji používáme polohu tzv. genupektorální, neboli „Mekka“ pozici, která je pro pacienta pohodlná a kdy má operatér nejlepší přístup k páteři. Provede se rentgenové zacílení nemocné ploténky, označí se místo řezu a celá oblast se důkladně desinfikuje. Následuje zakrytí celého pacienta sterilními rouškami.

Během zákroku

Samotný zákrok se provádí v uspání (celkové anestezii). Pro uspání musí lékař-anesteziolog mít informace o všech podstatných parametrech v těle konkrétního pacienta, všechny současné nemoci a také léky, které pacient užívá. Před operací se nesmí jíst, pít a kouřit, obecně tento zákaz platí od půlnoci do rána. Před operací pacienti vykonají tělesné potřeby, umyjí se speciálním antibakteriálním mýdlem, na dolní končetiny jsou jim dány punčochy, které brání vytvoření krevní sraženin v žilách. Pokud by se sraženina uvolnila do krevního oběhu, může dojít k závažné komplikaci – plicní embolii.

Pacienti jsou odvezeni na sál, přeloženi na sálový vozík a po podání předoperačních léků jsou transportováni na operační sál. Anesteziolog pacienta uspí, následně je pacient uveden do operační polohy. V naší nemocnici nejčastěji používáme polohu tzv. genupektorální, neboli „Mekka“ pozici, která je pro pacienta pohodlná a kdy má operatér nejlepší přístup k páteři. Provede se rentgenové zacílení nemocné ploténky, označí se místo řezu a celá oblast se důkladně desinfikuje. Následuje zakrytí celého pacienta sterilními rouškami.

Operační zákrok začíná provedením cca 5 cm dlouhého příčného či podélného řezu (rozhodnutí operatéra závisí na povaze nálezu) a odhrnutím části svalů od obratlů. Poté operatér pronikne mezi dvěma obratlovými oblouky do páteřního kanálu k místům, kudy probíhají nervové kořeny. Na spodní části kanálu odhalí vyhřezlé hmoty ploténky a odstraní je pomocí speciálních klíštěk. Poté pronikne do samotné ploténky a odstraní její dostupné volné a zdegenerované části, aby nedošlo k opakovanému vyhřeznutí. Odstraněna je tak vnitřní „pružící“ část ploténky (nucleus pulposus) a zůstává pevný vazivový prstenec (anulus fibrosus), který dále drží a spojuje obratle. Místo odstraněného materiálu se nevkládají žádné náhražky či implantáty. Následuje kontrola a pečlivé uvolnění nervového kořene. Tím vlastní výkon končí a rána je postupně uzavřena (sešita) po anatomických vrstvách. Operace trvá 30-90 minut podle obtížnosti. V některých případech je vhodné v ráně ponechat drenáž (hadičku), která odvede zbytky krve.

Po zákroku

Po operaci anesteziolog zruší uspání a po dostatečném odeznění účinku léků je pacient transportován zpět na lůžkové oddělení, kde dostane infuze. Minimálně 6 hodin po operaci pacienti nesmí jíst a pít, poté je možný menší příjem tekutin (čaje) po lžičkách. Následující den je dopoledne odstraněna drenáž a za pomoci rehabilitační pracovnice se pacienti postaví a jsou nacvičena režimová opatření. Proběhne instruktáž vhodného cvičení a 3-4. den po výkonu odchází pacient do domácího ošetření – odvoz je v leže sanitou, doma však může pacient chodit a postupně (dle instruktáže) se posazuje. Po operaci bederní meziobratlové ploténky jsou všichni pacienti zváni ke kontrole do specializované poradny, a sice 6 týdnů po operaci. V závěrečné zprávě mají stanoven přesný den a rámcový čas kontroly.

Rekonvalescence

Klasicky je doporučováno zůstat po operaci 1-2 měsíce v pracovní neschopnosti až do plného zahojení a dosažení normálního fyzického režimu. Pooperační rekonvalescence je velmi individuální a odvíjí se mimo jiné od závažnosti předoperačních potíží a délky jejich trvání. Pokud byl nervový kořen výhřezem utištěn silně a/nebo dlouho, mohou i po úspěšném odstranění výhřezu přetrvávat některé předoperační potíže. Jde zejména o zbytkové bolesti, brnění, pocity elektrického výboje, zbytkové poruchy citlivosti či oslabení končetin. Úprava funkce nervu je dlouhodobý proces, který může trvat mnoho měsíců. S odstraněním materiálu v disku změní pohybový vzorec obratlů, mohou být přechodně přítomny bolesti zad při pohybu a při změnách polohy – tzv. „mechanické bolesti“ zad. Zde je optimálním řešením postupné cílené rozcvičování a zatěžování páteře. Jako každý operační zákrok i operace ploténky je zásah do těla a může být pacientem vnímán, zejména při změnách počasí, větší námaze atd.

V průběhu rekonvalescence pacient upravuje svůj denní režim tak, aby zvládal běžný denní provoz a připravil se na návrat do zaměstnání. Pokud pacient zapracuje na správné rehabilitaci, pak bývá běžný návrat k náročnějším aktivitám, sportu apod. Kromě charakteru postižení a operačního zákroku velmi (v podstatě nejvíce) záleží celkový výsledek na motivaci a poctivému přístupu k léčbě ze strany pacienta.