Pro optimální zobrazení webu je nutné aktualizovat Váš internetový prohlížeč.(Zavřít toto sdělení)

Nemocnice Turnov
485 311 111 Informační linka
Menu

Stabilizace bederní páteře (instabilita, spondylolistéza)

  • Situace, kdy je narušena schopnost bederní páteře poskytovat oporu
  • Zabýváme se nálezy vyžadujícími operační řešení (kromě traumat)
  • Tým zkušených odborníků – včetně školitelů na mezinárodní úrovni.

 

Stabilizační operace bederní páteře jsou prováděny v případech, kdy páteř ztrácí schopnost poskytovat oporu. K této situaci dochází v důsledku nadměrného opotřebení, vrozených dispozic, či kombinací těchto faktorů. Instabilita se projevuje jako neúměrné zvýšení rozsahu pohybů mezi obratli, nebo jako jejich vzájemný posun tzv. spondylolistéza. Méně často jsou příčinou stavy jako infekce a nádorové postižení. Uvedené stavy většinou vedou k rozvoji bolestí bederní páteře a u závažnějších forem způsobují útlak nervových struktur a tím potíže s dolními končetinami (bolesti, zhoršená citlivost, nejistota až ztráta síly). V závažnějších případech může dojít k závažným poruchám chůze, močení a vyprazdňování.

V léčbě instability nenádorového a neinfekčního původu je základním prostředkem cvičení a posilování skupin svalů a vazů, které páteř drží ve správné pozici (tzv. hlubokého stabilizačního systému). V případě obezity je naprosto nezbytná redukce hmotnosti. Se správným rehabilitačním vedením se daří dosáhnout dlouhodobého zlepšení stavu a u část nemocných dosáhne úplného vymizení potíží.

Teprve jako poslední možnost léčby je navrhováno operační řešení, které spočívá v sešroubování obratlů (zajištění okamžité stability) a přípravě podmínek pro jejich srůst (zaručení stability dlouhodobě). Indikace k výkonu musí musí být vždy výsledkem pečlivého zvážení rizik a benefitů. Podpůrná funkce páteře je tímto zákrokem obnovena a problematické obratle se přestanou zvýšeně pohybovat či posouvat, případně je upraveno jejich vzájemné postavení (repozice). Pokud jsou utlačeny nervové struktury, je velmi důležité provést jejich dostatečné uvolnění.

Jakýkoliv zákrok podobného rozsahu však zahrnuje určitá rizika a především může být sám o sobě zdrojem určité dlouhodobé bolestivosti (jako každý větší zásah do těla – bez ohledu zda jde o operační výkon či úraz). Určité potíže se mohou projevit při změnách počasí, v rámci pooperačního jizvení či při větší zátěži. Cílem operace je odstranění největších problémů a prevence dalšího zhoršování stavu pacienta.

Náš pohled

Stabilizační výkony bederní páteře jsou středně velké až velké operace.  Historicky byla jejich metodika navržena a později rozvíjena především vybranými ortopedickými pracovišti. Potřeba řádného uvolnění nervových struktur často vyžaduje citlivý a šetrný přístup, který k těmto operacím přivedl také neurochirurgy. V rámci ČR se (v souladu s celosvětovým trendem) podílíme na rozvoji specializovaného oboru spondylochirurgie, který zahrnuje kompletní operativu páteře, Při ní se rozdílné role ortopeda a neurochirurga smazává a jsou nahrazeny komplexní a specializovanou pozicí páteřního chirurga (spondylochirurga).

Náš tým má s problematikou instabilit různého původu rozsáhlé zkušenosti. Stabilizační operace jsou jedním z našich nosných programů, v rámci ktrerého školíme řadu našich i zahraničních kolegů a organizujeme mezinárodní setkání na toto téma. Důkazem našeho zájmu o problematiku a vysoké úrovně péče o naše pacienty je také monografie na toto téma, kterou jsme v r. 2007 vydali ve spolupráci s kolegy z ortopedické kliniky Masarykovy univerzity v Brně.

Za úhelný kámen léčby považujeme kvalitní indikační a předoperační rozvahu. Do hry zde vstupuje spousta biomechanických vlivů, a proto situaci hodnotíme celkově nejen z prostých snímků a MRI vyšetření, ale doplňujeme i snímky dynamické (v předklonu a záklonu) a zejména snímky tzv. celotělové, které nám pomáhají dosáhnout korekce těžiště pacienta. Individuální zhodnocení lokálních a globálních parametrů je nezbytné pro dosažení dlouhodobé úspěšnosti léčby.

Pro vlastní provedení operačního výkonu lze v ČR zvolit poměrně velké množství implantátů, materiálů a samotný operační výkon lze provést různými způsoby. Péči na našem pracovišti vyhledávají především pacienti, kteří mají známky útlaku nervových struktur. U velké většiny z nich je potřebná dekomprese nervových struktur a tím je vymezena i operační technika, která pak představuje rozsáhlejší, „otevřený“ výkon.

Před operací

V rámci předoperačního vyšetření je třeba posoudit fyzické rezervy pacienta a připravit jej tak, aby zvládnul delší výkon s možností větší ztráty krve. Jelikož jsou implantovány šrouby a meziobratlové implantáty, je třeba eliminovat všechny zánětlivé procesy v těle – zejména močové infekce či záněty zubů, kdy s operací vyčkáváme minimálně 14 dní od ukončení léčby antibiotiky.

Samotný zákrok se provádí v celkové anestezii. Před operací se nesmí jíst, pít a kouřit, obecně tento zákaz platí od půlnoci do rána. Před operací pacienti vykonají tělesné potřeby, umyjí se speciálním antibakteriálním mýdlem, na dolní končetiny dostávají punčochy, které brání vytvoření krevních sraženin v žilách.

Pacienti jsou odvezeni na sál, přeloženi na sálový vozík a po podání předoperačních léků jsou transportováni na operační sál. Anesteziolog pacienta uspí, následně je pacient uveden do operační polohy na břicho, přičemž je v oblasti beder a hrudníku podložen měkkými válci. Obličej je opřen o gelovou podložku. Provede se rentgenové zacílení segmentů, které budou operovány, označí se místo řezu a celá oblast se důkladně desinfikuje. Následuje zakrytí celého pacienta sterilními rouškami.

Průběh operace

Standardní operace s dekompresí nervových struktur začíná středočárovým řezem a odhalením kostěných struktur bederní páteře v rozsahu, který umožňuje provedení výkonu. U naprosté většiny výkonů dnes používáme navigaci s využitím pojízdného sálového CT přístroje, proto je v této fázi operace provedeno CT vyšetření přímo v operační poloze, které ihned využíváme pro přesné zacílení a zavedení všech šroubů. Následuje snesení obratlového oblouku (oblouků), čímž jsou odhaleny nervové struktury (tzv. durální vak a nervové kořeny). Další resekci v různém rozsahu je dosaženo jejich plnému uvolnění a operace pokračuje resekcí meziobratlového disku. Chrupavčité hmoty meziobratlové ploténky jsou v co největší míře odstraněny a do vniklého prostoru zavádíme implantát stabilizující přední páteřní segment (PLIF, TLIF atd.). Zavedené šrouby nyní propojeme tyčemi, upravujeme finální úhlové postavení obratlů a celou konstrukci zafixujeme ve finální poloze. Závěrem jsou pečlivě ošetřeny veškeré zdroje krvácení, zakládáme drenáž (hadičku), které bude v následující 24-48 hodinách z rány odvádět zbytky krve a tkáňového moku a ránu zavíráme po anatomických vrstvách. K sutuře kůže stále častěji využíváme vstřebatelný intradermální steh a povrch kůže ošetřujeme tkáňovým lepidlem, čímž výrazně usnadňujeme ošetřovatelskou péči o ránu a hygienu pacientů (rána je omyvatelná). Uvedená postup také přináší lepší kosmetické výsledky, avšak není jen možné použít vždy.

Po operaci

Pacienti po stabilizačních výkonech jsou přes noc sledováni na JIP neurooborů a následující den přeloženi zpět na standardní oddělení, přičemž jsou cestou provedeny kontrolní RTG snímky. Následuje rehabilitace a chůze s dopomocí, finálně pak samostatný pohyb. Na oddělení rehabilitace probíhá instruktáž pro domácí cvičení a režimová opatření. Propuštění do domácího ošetření probíhá typicky 4-7. den po operaci, přičemž pacienti jsou typicky schopni chůze na kratší vzdálenosti jsou schopni samostatné sebeobsluhy. V případě sutury kůže vstřebatelným vláknem a lepidlem odpadají převazy a návštěvy k extrakci stehů. Vrstvička lepidla se spontánně odloučí cca 2-3 týdny po operaci, kdy je rána již zhojena. Při klasické sutuře je extrakce stehů plánována na 12-14. den po operaci, v určitých případech i v delším časovém horizontu.