Za těch třicet let jsem se prostatu kvůli nádorovým onemocněním učil operovat třemi různými způsoby

„Robotická chirurgie v zásadě změnila osud pacientů,“ říká v rozhovoru o inovacích a budoucnosti oboru urologie primář doc. MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D. Zmiňuje nejen trendy v léčbě urologických onemocnění, ale také to, jakými změnami prošlo liberecké oddělení urologie pod jeho vedením, s jakými nejčastějšími problémy se na něj nyní obracejí pacienti a co považuje on sám za obrovský pokrok za posledních třicet let. Kromě toho přišla řeč i na tzv. mužskou andropauzu.

Pane docente, jste již přes rok primářem oddělení. Mohl byste nám přiblížit vaše začátky v liberecké nemocnici a vaši cestu do čela zdejší urologie?

Medicíně se věnuji už více než třicet let. Po promoci jsem začal pracovat na urologii a později na chirurgii jablonecké nemocnice. Do Liberce jsem přišel s cílem rozšířit zdejší možnosti na oddělení urologie. Postupně jsem tu zavedl laparoskopické operace a dlouhodobě se věnuji také funkční urologii, tedy dysfunkcím dolních močových cest. Na toto téma jsem v roce 2012 obhájil disertační práci. Před pár lety jsem v liberecké nemocnici zavedl i robotickou chirurgii, což byla tehdy v našem regionu velká novinka. Kromě standardní medicínské práce se věnuji taktéž výuce. Nyní mám pedagogický úvazek na Lékařské fakultě v Hradci Králové. V roce 2023 jsem navíc na Karlově univerzitě obhájil habilitační práci a získal titul docent chirurgie.

Převzít primariát po odchodu předchozího primáře pro mne byla v roce 2023 výzva. Na tomto oddělení jsem ale pracoval dlouhá léta a měl jsem již zkušenosti i jako zástupce primáře. Vedení nemocnice mi proto dalo důvěru a umožnilo mi tento obor dále vést a rozvíjet.

Dá se již hovořit o nějakých změnách či inovacích, které jste na oddělení provedl během svého působení ve funkci primáře?

Nejdříve bych rád poznamenal, že urologie stále zůstává urologií. O pacienty se staráme úplně stejně, nicméně každý vedoucí zaměstnanec má určitou představu o tom, kam by měl jeho obor směřovat a co je potřeba mu dát. Jednou z mých hlavních priorit bylo omlazení a rozšíření kolektivu lékařů. Během roku jsme proto přijali několik mladých lékařů z Čech i zahraničí. Také k nám přešel lékař z pražské urologické kliniky, což beru jako potvrzení kvality našeho pracoviště. V současné době u nás pracuje devět lékařů, máme tedy plný stav. To považuji za úspěch. Velkým přínosem je rovněž stabilizace středního zdravotnického personálu pod vedením nové vrchní sestry Bc. Markéty Fetrové. Jinak jsme se v uplynulém roce zaměřili především na rozvoj robotické operativy. Díky tomu se výrazně zlepšily výsledky léčby.

Lze v krátkosti vysvětlit, co je hlavní náplní práce lékaře urologa?

Urologie je obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou onemocnění urogenitálního traktu, to znamená ledvin, horních cest močových, močového měchýře a močové trubice. U mužů se staráme také o onemocnění reprodukční soustavy, tj. prostaty a varlat. Ale samozřejmě léčíme i ženské pacientky s urologickými onemocněními.

A co všechno spadá pod vaše oddělení?

Co se liberecké urologie jako takové týče, jsme standardní oddělení. Pečujeme o hospitalizované pacienty a vedeme ambulanci, ve které běží konzultační a poradenská činnost. K tomu provozujeme i akutní ambulanci pro ošetření veškerých akutních stavů.

Mohl byste stručně shrnout, jaké nemoci zde nejčastěji léčíte?

Naše práce zahrnuje tři hlavní oblasti péče. První a nejvýznamnější je onkourologie, tedy léčba pacientů s nádory prostaty, ledvin nebo močového měchýře. V Libereckém kraji jsme jediné pracoviště s akreditací pro onkourologickou péči.

Druhým pilířem je komplexní léčba urolitiázy, tedy močových kamenů. Jsme vybaveni nejmodernějšími přístroji. Například pro litotrypsi, což je terapie využívající rázové vlny k drcení kamenů, používáme přístroj LERV. V případě endoskopické operativy máme možnost použít k drcení kamenů holmiový laser. Pacientům poskytujeme také komplexní poradenství, aby se mohli problémům s kameny v budoucnu vyhnout. Toto poradenství se skládá z poučení o správné životosprávě, pitném režimu a dietních opatřeních, která jsou specifická pro různé typy močových kamenů.

Třetí oblastí je léčba benigní hyperplazie prostaty, tj. nezhoubného zvětšení prostaty, které přináší pacientům různé prostatické potíže s močením. Dále řešíme i funkční poruchy dolních močových cest. V nemocnici máme spinální jednotku, proto zde pracujeme s poměrně velkou skupinou pacientů, které trápí porucha močení v důsledku spinálních poranění nebo onemocnění míchy.

Jaké jsou tedy nejčastější operace, jež na oddělení urologie provádíte?

Nejvíce operací spadá pod onkourologické diagnózy. Pro lokalizovaná nádorová onemocnění je operační léčba vždy první z možností nebo jednou z prvních druhů léčby, kterou pacient potřebuje. A protože léčba musí být komplexní, často se její metody kombinují. Pacienti mají po operaci například ještě léčbu zářením nebo chemoterapii, aby se dosáhlo co nejlepších výsledků. To znamená, že úzce spolupracujeme s našimi kolegy z onkologie. Scházíme se na pravidelné týdenní bázi, máme tzv. multidisciplinární tým a probíráme jednotlivé případy. Když u nás vezmete třeba dva pacienty s podobnou diagnózou, je možné, že každý z nich dostane jiná doporučení s ohledem na rozsah onemocnění, přidružená onemocnění i jeho výkonnostní stav. Dalo by se říci, že návrh léčby je pacientům ušitý na míru.

Některé operace, jako např. operaci prostaty už asi provádíte výhradně pomocí chirurgického robota.

Za těch třicet let jsem se prostatu kvůli nádorovým onemocněním učil operovat vlastně třemi různými způsoby. Robotická operativa u karcinomu prostaty v zásadě změnila osud pacientů. Sám ještě pamatuji otevřené operace prostaty z klasického řezu, které byly provázány s poměrně velkou krevní ztrátou. Pak jsme začali dělat operace laparoskopicky. Tady bylo ohromnou výhodou, že na operaci bylo vidět zblízka. Zákrok byl preciznější, ale technicky poměrně složitý. V momentě, kdy přišla robotika, se vše změnilo. Chirurgické nástroje se při robotické operaci hýbou v několika kloubech a disponují vysokým počtem stupňů volnosti. Vlastně máte pocit, že jste jako trpaslík uvnitř břicha. Těmi umělými ručičkami si tam můžete dělat, co vás napadne.

Myslím si, že robotická operace je dnes už prostě standard. V blízké budoucnosti se může stát, že pracoviště, které nebude operovat onkourologické pacienty roboticky, nebude operovat vůbec.

Abychom nezůstali jen u onkologických onemocnění. Jaké je druhé nejčastější onemocnění, které na oddělení řešíte?

Na druhém místě je léčba močových kamenů, tedy konkrementů. Kromě poměrně malé skupiny metabolicky podmíněných močových kamenů se u většiny pacientů jedná vlastně o civilizační onemocnění, takový civilizační neduh. Močové kameny často vznikají z nadbytku bílkovin ve stravě, nevhodného složení stravy a nedostatečného pitného režimu. Ne každý konkrement se ale musí řešit, protože některé z nich nezpůsobují problémy. Pokud už je třeba se jimi zabývat, volíme z několika možností, které se snažíme řadit vždy od těch nejméně invazivních.

Mohl byste nám jednotlivé možnosti trochu přiblížit?

V současné době máme na urologii LERV, jeden z nejmodernějších přístrojů na světě. S jeho pomocí se snažíme při litotrypsi rozdrtit močový kámen rázovou vlnou na malé fragmenty, ideálně písek, který pak pacient spontánně vymočí. Jedná se o miniinvazivní léčbu, kterou používáme jako metodu první volby, pokud je kámen patrný na rentgenu.

Další možností je odstranění konkrementů endoskopicky, kdy jsme schopni přes močovou trubici tenkým přístrojem projít do močovodu. Kámen pak rozbijeme pomocí laseru a fragmenty nebo drť poté vytahujeme ven.

Ty největší konkrementy, které jsou v ledvinách, řešíme perkutánní extrakcí. To je endoskopická operace, při níž je kámen odstraněn z ledviny vpichem přes kůži na zádech.

Předpokládám, že léčba močových kamenů těmito zákroky nekončí.

Každý konkrement pak odesíláme na biochemický rozbor. Na základě jeho složení pacientům dáváme dietní doporučení, aby se minimalizovalo riziko recidivy. Souhrn dietních opatření, kterému se říká metafylaxe, je důležitý, protože padesát procent pacientů se k nám do osmi let vrací s recidivou. Nejdůležitějším opatřením je například vysoký příjem tekutin.

Říká se, že ledvinová kolika je jedna ze tří nejhorších bolestí…

Ano. Traduje se, že srdeční infarkt, ledvinová kolika a zánět slinivky patří mezi tři největší bolesti. Když máte koliku, máte pocit, že vás do zad kopl kůň. To je opravdu krutá bolest v bedrech, která je nezaměnitelná a má charakter sinusoidy. Chvilku to bolí, pak to povolí…

Pokud pacienta trápí urologické problémy, kdy se má obrátit na obvodního lékaře, kdy na urologa a kdy jít rovnou do nemocnice?

Když má pacient akutní problém, třeba se ráno probudí a má krev v moči nebo se v noci vzbudí a má koliku, takže kvůli té kruté bolesti ani neví, jak se jmenuje, může se vždy obrátit na naši ambulanci v nemocnici. Zde se mu dostane adekvátního ošetření. Pokud to není takto akutní, zajišťujeme péči v poradnách. Máme poradnu pro onkourologii, to znamená pro pacienty s nádorovým onemocněním ledvin, močovodů, močového měchýře, prostaty. Pak provozujeme ambulanci pro pacienty s urolitiázou, tedy pro ty, co mají močové kameny. A samozřejmě poskytujeme také konzultace pacientům, kteří jsou z oddělení propuštěni po operaci.

Potom tu je ještě ohromná spousta jiných urologických potíží, které mohou pacienty trápit. Jsou to většinou prostatické potíže, kdy někdo chodí například třikrát za noc močit, má slabý proud moči, problémy s udržením moči, opakované močové záněty atd. Pak jsou tu i další věci, které nejsou ani akutní, ani nikterak specializované. Tady postačí objednání k některému z ambulantních urologů, který pacienta vyšetří.

Dalo by se říci, že povědomí o urologických onemocněních se za ta léta vašeho působení v oboru zlepšilo stejně jako prevence?

Určitě. Za posledních třicet let jsme udělali obrovský pokrok. Dříve třeba pacienti přicházeli s rakovinou prostaty až v pokročilém stadiu, kdy měli již metastázy. Typickým příznakem bývaly bolesti zad, hubnutí, chudokrevnost. Dnes, díky zvyšující se osvětě a screeningovým programům, zachytáváme nemoc v raném stadiu, kdy je léčitelná. Samozřejmě i my doporučujeme mužům nad padesát let pravidelně navštěvovat praktického lékaře, který jim provede jednoduché krevní testy k vyšetření PSA (tzn. prostatický specifický antigen) a v případě potřeby je odešle na odborné vyšetření.

Ale muži jsou dnes chytří a mají k dispozici nepřeberné množství zdrojů dat, takže si kolikrát diagnózu sami najdou na internetu nebo si ji zjistí od kamarádů v hospodě. Pak nám pacient nejen přichází sdělit potíže, ale v zásadě už přichází s diagnózou, která je většinou i správná.

Mají muži nad padesát let podobné problémy jako ženy v tomto věku? Občas se mluví o tzv. mužské andropauze.

Dnes je to takový moderní pojem, říká se tomu syndrom stárnoucího muže. Jedná se v zásadě o obdobný problém jako u žen. Mužům ubývá testosteron a nastávají u nich určité hormonální změny. Bývá to spojeno s osteoporózou, poklesem výkonnosti, mužům chybí jiskra a mnohdy i chuť do života. Často to souvisí také s tím, jak se jim zvětšuje prostatická žláza. Incidence benigní hyperplazie prostaty (tj. počet nových případů nezhoubných nádorů prostaty) v populaci prý procentuálně odpovídá decenniu. Například sedmdesátníci mají sedmdesátiprocentní výskyt zvětšené prostaty. Subjektivní vnímání problému je ale samozřejmě různé.

Je na vás vidět, že vás vaše práce baví. Co byste chtěl ještě třeba změnit?

Máte pravdu, moje práce mě moc baví a naplňuje. V letošním roce zahajujeme operace benigní hyperplazie prostaty pomoci holmiového laseru a rozšíříme spektrum robotických operací o nové typy výkonů. Medicína je nesmírně dynamická a stále přicházejí novinky. Chci, aby naše oddělení bylo špičkové nejen v technologiích, ale i v lidském přístupu. Máme mnoho nápadů také v oblasti ošetřovatelství a chceme i zjednodušit a usnadnit komunikaci pomocí aplikace MZDRAVÍ.

Jak vidíte budoucnost urologie v Liberci?

Mám poměrně přesnou představu, kam by oddělení mělo směřovat. A protože neplánuji pracovat do vysokého věku, rád bych ho ve funkčním stavu předal svému nástupci. Proto je jednou z mých hlavních priorit výchova mladé generace lékařů. Těší mne, že se náš tým rozrostl, skvěle spolupracuje a rozvíjí se. Doufám, že se nám podaří tento trend udržet. Myslím, že je férové také zmínit, že současný rozvoj oboru, resp. celé nemocnice, by nebyl možný bez podpory vedení naší nemocnice. Za to mu patří velké poděkování.

A jak, pane docente, relaxujete po náročné práci?

Mým velkým koníčkem je myslivost, které se věnuji už přes třicet let. Teď mne ale začalo bavit třeba i zahradničení. Zjistil jsem taky, že se krásně zrelaxuji při fyzické práci, jako je například řezání a štípání dřeva na zimu.