V onkologii je ze všeho nejtěžší neléčit

Přednosta Komplexního onkologického centra v Krajské nemocnice Liberec MUDr. Jiří Bartoš, se ve své dlouholeté kariéře setkal s tisíci pacientů. V rozhovoru popisuje posuny v onkologické péči i náročná rozhodnutí o přechodu do paliativní léčby. Onkologie podle něj není vždy vítězná. Jejím cílem je poskytnout lidem kvalitní péči a naději na co nejlepší život.

Liberecká onkologie oslavila vloni sedmdesát let od svého vzniku. To je docela dlouhá doba. Patříme v Liberci tedy k těm nejstarším pracovištím?

Naše onkologie je určitě jedno z nejtradičnějších onkologických pracovišť v České republice. O onkologicky nemocné lidi se ale nějakým způsobem pečovalo vždy, protože nádory jsou nejspíš stejně staré jako lidstvo samo.

Ta etablovaná péče, kdy je pracoviště už pojmenováno a jedná se o místo, kam se onkologicky nemocní pacienti soustřeďují, začínala v Čechách někdy mezi válkami. U nás máme sedmdesáté výročí, ale je to spíš jen dohoda, kdy se pojmenovalo pracoviště, které se onkologickým pacientům věnovalo. Bavíme se tedy o tom, že od roku 1954 je v Liberci pracoviště, které se specializuje na tuto péči. Ale samotný den D vlastně stanovit neumím.

Jak se za těch sedmdesát let proměnil přístup k onkologické léčbě?

Začátky už tu nikdo z nás nepamatuje. Nicméně ze sedmdesáti let liberecké onkologie jsem na tomto pracovišti strávil třicet pět let, tedy polovinu. A můžu říct, že doba skutečně akcelerovala. Zažil jsem ještě možnost ozařovat kobaltem, radiem, prováděli jsme manuální brachyterapii. Vlastně jsme ty zářiče brali do rukou a používali bez nějaké větší ochrany. To všechno už je samozřejmě dávno pryč, to už by byla opravdu jen vyprávěnka pro vnoučata.

Výrazný posun je zřejmě nejen v možnostech léčby…

Ano, doba bohužel akceleruje nejen v léčbě a diagnostice, ale i ve výskytu a počtu nemocných. Obecně vzato počty většiny nádorů stoupají, a to z různých příčin. Z důvodu prodlužování věku, způsobu života, těch faktorů je tam hodně. V posledních letech přibývá i možností léčby. Systémová léčba dnes znamená nejen cytostatika, ale také imunoterapii a tzv. biologickou léčbu.

Více možností léčby automaticky znamená i větší výběr léků?

Dnes máme k dispozici celou plejádu léků. Dříve jsme několik let vystačili s pár léky, nyní jejich počet přesáhl podle sdělení ÚZIS už dvě stovky. Nárůst je v posledních letech geometrický, takže se nabízí čím dál více možností. Na druhou stranu je potřeba říci, že i onkologie má pořád své limity. Neexistuje žádný všelék a nevím, jestli někdy vůbec nějaký bude. Musíme počítat s tím, že naše práce bude zapotřebí i nadále, a to s těmi nejmodernějšími postupy. Vyjadřovat se k budoucnosti je ale velmi obtížné. Když jsem začínal, opravdu jsem netušil, kde budeme v roce 2025.

Jste přednostou Komplexního onkologického centra, které má široký zásah, velkou spádovou oblast a taky mnoho již zmíněných možností léčby. Můžete je nějak stručně popsat?

V zásadě se dá říci, že jsou dvě základní modality – iradiace neboli ozařování a systémová léčba. Proto se i naše centrum dělí na oddělení radiační onkologie a oddělení klinické onkologie. Onkologický pacient je ale jeden, tyto dvě specializace se prolínají. Pacient ani nepozná, jestli ho v dané chvíli léčí radiační onkolog nebo klinický onkolog.

Mohl byste být konkrétnější? V čem jednotlivé typy léčby spočívají?

K ozařování se dnes u nás v Liberci používají výhradně lineární urychlovače. V tuto chvíli zde máme dva. Druhou systémovou léčbou jsou cytostatika, hormony, takzvaná biologická léčba a imunoterapie, případně kombinace všech těchto metod dohromady. Indikace ke každému jednotlivému pacientovi a jeho konkrétní chorobě se dává dohromady týmově. Musíme zvolit nejlepší možnosti, které máme, a to i vyšetřovací, od vyšetření vzorků patologem až po diagnostiku na PET CT. Uděláme v podstatě speciální léčebný plán pro každého pacienta. Z toho plyne, že když jsou třeba v čekárně dvě pacientky se stejnou diagnózou, může se stát, že každá z nich bude léčena jiným postupem. To je úplně normální a je to tak správně, protože diagnostické postupy se neustále zpřesňují a my dokážeme stále lépe a přesněji cílit také na nádor.

Zmínil jste patologii. Jak je pro vás spolupráce s patology důležitá?

Je velmi důležitá. A musím dodat, že v Liberci máme vynikající patologii i skvělou referenční laboratoř. Dělá věci, které se jinde nedělají. Máme tu velký náskok, pro onkologii to je hodně důležité. Patologie musí fungovat dobře a držet krok s nejnovějšími metodami vyšetření v onkologii. Tak daleko ještě nejsme, ale až se bude dělat skutečně cílený profil každého nádoru, bude se tenkterý konkrétní nádor léčit úplně jinak. Opravdu. Teď to máme ještě stále rozkastované do různých podskupin. Například karcinom prsu byla kdysi jedna velká skupina, dneska jich je asi deset. A tak se to vyvíjí. V budoucnu to bude úplně individuální léčba.

Je pravda, že počty zachycených onkologických pacientů dlouhodobě stoupají?

V podstatě se dá říci, že neustále narůstají počty nádorů, ale neplatí to úplně paušálně. Některé typy nádorů se podařilo jistým způsobem zastavit, nebo jejich výskyt dokonce klesá. Pak jsou ale i nádory, jejichž počty nezadržitelně stoupají. Dokázali jsme například částečně eliminovat nádory tlustého střeva a konečníku. To je především důsledek osvěty a prevence. Provádí se screening, dělají se kolonoskopie, takže nádory dříve odhalíme a často je eliminujeme v době, kdy vlastně ještě nádorem ani nejsou, třeba odstraňováním polypů a tak dále. Poměrně významný pokles zaznamenaly i dříve děsivé nádory plic u mužů. Díky trendu omezování kouření se výskyt nádorů snížil, jsou tady i výsledky ve smyslu systémové léčby. Naopak nádory typu slinivky narůstají hrozivě. To je asi jeden z největších strašáků, protože tady zatím není žádná léčba úspěšná.

Má onkologická medicína nějakou hranici, kdy si prostě řeknete, že teď už pacienta nebudete „trápit“ léčbou a předáte ho do paliativní péče?

To je určitě zásadní otázka, jestli medicína má, nebo nemá limity. U onkologie je to obzvlášť složité. Určitě to je tak, že všichni zemřeme. Lék na nesmrtelnost zatím nikdo nevymyslel, takže se s tím musíme nějak srovnat. Onkologie pořád není jednoduchá disciplína. Je to medicína, která je důležitá, ale naším úkolem není za každou cenu léčit a vyléčit, protože to se nemusí podařit. Naším úkolem je pomáhat. To je i takové moje osobní krédo.

Pokud se dostaneme do situace, kdy vidíme, že léčba už je zbytečná, nadbytečná nebo dokonce škodlivá, měli bychom pacienta převést do léčby symptomatické. Respektive do léčby, kdy mu pomáháme, ale už nemíříme přímo na nádor, spíš léčíme symptomy. To je velmi důležitý moment a je třeba jej správně a zavčas vykomunikovat. Přesvědčení, které panuje mezi lidmi, že by se mělo léčit do poslední chvíle, je poněkud zavádějící. Ošetřující personál by měl i na toto téma s pacientem a jeho blízkými od počátku opatrně komunikovat.

Pokud už není pro pacienta vhodná léčba, co dál?

Moc rád používám citát pana profesora Finka. Ten vždycky říkal, že v onkologii je ze všeho nejtěžší neléčit. Jsou situace, kdy léčba už skutečně nemá žádný přínos. Jak jsem již zmiňoval, tohle je potřeba komunikovat, domluvit se nějak rozumně s pacientem i rodinou. A to opravdu neumí každý, často ani ti nejzkušenější. Někdy pacienti nebo rodiny prostě vyžadují další a další léčbu, i když je to vlastně křeč…

Máte tedy u vás na oddělení i podpůrnou psychologickou péči?

Ano, máme jednu vlastní psycholožku, druhá k nám nastoupila v rámci paliativního týmu v létě. Ale je pravda, že se nemůžeme starat o všechny pacienty až úplně do konce, na to nemáme kapacity. Staráme se především o ty, kteří jsou z Liberce a z nejbližšího okolí. Máme výbornou spolupráci s Hospicem svaté Zdislavy, kde o naše pacienty umí dobře pečovat. Někteří naši kolegové a lékaři tam pracovali nebo stále pracují, a tak tu máme zpětnou vazbu, že to tam funguje velmi dobře. Ale těch míst, kde se dokážou postarat o onkologické pacienty, je v celém regionu více.

Práce na vašem oddělení je v tomto ohledu asi náročnější než na jiných odděleních. Jak si vlastně vybíráte personál a jak to ten personál zvládá?

Jak to personál zvládá? No, zvládá, protože to dělat chce. Kdyby to dělat nechtěl, už by tady nebyl. To je asi zásadní věc. Jsme medicína, která není vítězná. Na druhou stranu akutní stavy tu jsou extrémně vzácné. My vlastně neznáme ani urgentní stavy, na to máme kolegy z jiných oborů. U nás je náročnost v něčem jiném, v komunikaci a v tom, že by se neměla házet flinta do žita. Jak jsem říkal, my máme pomáhat, ne za každou cenu léčit. A za to patří obrovský dík našim kolegům, sestřičkám, doktorům, doktorkám, samozřejmě všem. Protože tuhle práci opravdu nemůže dělat každý. Pokud to někdo nechce dělat nebo to nedělá srdcem, pak je lepší, aby u nás skončil a byl třeba v laboratoři nebo ve výzkumu, což je úplně v pořádku. Kolegů, kteří to u nás vzdali, je ale minimum.

Říkal jste, že tu jste pětatřicet let. Máte ještě nějaký sen, kam byste chtěl směřovat ve své odborné kariéře?

Nevím, jestli to můžu říct, ale myslím, že bych se chtěl se zdarem a poctivě dožít důchodu, což už není zadlouho. Chtěl bych odcházet tak, aby mě mí kolegové, kdybych se sem někdy vrátil, rádi přivítali a považovali i nadále za svého kolegu, i když už nebudu žádnou medicínskou činnost vykonávat. Jaké mám další sny, ty osobní, vlastně nevím, nechávám tomu volný průběh. Protože jak praví klasik: „Řekni Bohu o svých plánech a on se zasměje.“ V tomhle smyslu jsem velmi opatrný, a tak si nejvíc přeji, abych měl zdravou rodinu, vnoučata a tak dále. To je pro mne asi největší potěcha.