Bariatrická chirurgie je stále nejúčinnější metodou léčby obezity

Primář chirurgie Nemocnice Turnov MUDr. Martin Hrubý v rozhovoru mapuje více než třicet let vývoje bariatrických operací – od prvních bandáží až po moderní miniinvazivní výkony. Vysvětluje jejich přínosy i limity, porovnává účinky bariatrie s dnes moderními injekcemi a připomíná, že samotný zákrok je jen začátkem dlouhodobé léčby, která stojí na spolupráci pacienta, pravidelných kontrolách a realistických očekáváních. Tuto komplexní péči dokáže zajistit pouze pracoviště s dostatečným počtem výkonů. Mezi ně se rozhodně řadí turnovská bariatrie s více než pěti tisíci odoperovanými pacienty.

Pane primáři, dnes se opakovaně mluví o epidemii obezity. Vnímáte to také tak?

Určitě. Čísla jsou opravdu alarmující. Výskyt obezity dlouhodobě roste, a to i v České republice. Jen asi 30 % dospělých mužů a 43 % žen má normální hmotnost. Téměř polovina mužů trpí nadváhou a více než pětina obezitou. U žen je obezita o něco méně častá, ale trend je stejně nepříznivý. Proto se dnes mluví o pandemii obezity.

Týká se to i dětí?

Bohužel ano. Data pediatrů ukazují výrazný nárůst obezity u dětí už od devadesátých let. Tento trend stále pokračuje. A právě to je velmi znepokojivé, protože obezita začínající v dětství znamená vyšší riziko zdravotních komplikací v dospělosti.

Jaké komplikace máte na mysli?

Obezita není jen estetický problém. Je spojena s řadou takzvaných komorbidit, tedy doprovodných onemocnění. Nejčastěji se hovoří o cukrovce 2. typu, ale patří sem i kardiovaskulární onemocnění, některé druhy nádorů, žlučové kameny, neplodnost, kloubní potíže, inkontinence nebo spánková apnoe, kdy pacient přestává během noci opakovaně, třeba i stokrát za noc, na krátkou dobu dýchat. Obezita má nejen významný psychický dopad, ale také zdravotně-sociální dopad – vyšší nemocnost, pracovní neschopnost, vysoké náklady na léčbu. Je to problém medicínský i ekonomický.

Když se pacient rozhodne zhubnout, má podle vás smysl i menší váhový úbytek hmotnosti?

Rozhodně ano. Už pětiprocentní úbytek tělesné hmotnosti může významně zlepšit hladinu cukru v krvi. Při desetiprocentním úbytku hmotnosti se zlepšují hormonální poruchy, například syndrom polycystických ovarií. Při patnáctiprocentním úbytku hmotnosti lze výrazně zlepšit, nebo dokonce stabilizovat cukrovku 2. typu.

Proč je pro mnoho pacientů tak těžké zhubnout?

Základní rovnice je jednoduchá – příjem energie versus výdej energie. A lidské tělo je evolučně nastavené na ukládání energie. Pokud dlouhodobě přijímáme více energie, než vydáme, tělo ukládá přebytek ve formě tuku do tukové tkáně. Tukové buňky fungují doslova jako houba. Energii nasají a uloží na horší časy. Konzervativní léčba, tedy dieta a režimová opatření, má dlouhodobou úspěšnost jen kolem pěti procent. Proto hledáme další možnosti. Dnes již existuje několik přístupů – režimová léčba, psychoterapie, farmakoterapie, endoskopické metody či bariatrická a metabolická chirurgie, která je nejúčinnější.

V posledních letech vzbudily velkou pozornost léky jako Ozempic nebo Wegovy, jejichž účinnou látkou je semaglutid. Dalším moderním přípravkem je tirzepatid Mounjaro, který kombinuje účinek na dva hormonální mechanismy. Jak tyto léky vlastně v těle fungují?

Na začátek je potřeba říci, že tenké střevo produkuje více než 50 různých hormonů a dva z nich jsou pro nás zásadní – GIP a GLP-1. GIP se tvoří v horní části tenkého střeva (dvanáctníku), GLP-1 v jeho dolní části (ileu). Moderní strava je vysoce rafinovaná a vstřebává se velmi rychle, hlavně v horní části střeva. To vede ke zvýšené produkci GIP a relativně nižší stimulaci GLP-1. Právě tyto hormonální změny podporují rozvoj obezity a cukrovky 2. typu.

Léky, na něž se ptáte, jsou analogy hormonů trávicího traktu, zejména GLP-1, který zvyšuje pocit sytosti a podporuje sekreci inzulinu. Pacienti pak mají menší hlad a méně jedí. Problém je, že účinek trvá pouze po dobu užívání. Po vysazení většina pacientů znovu přibere.

Jsou tyto léky hrazeny pojišťovnou? A hrozí u jejich dlouhodobého užívání nějaká rizika?

V České republice zatím není tato léčba hrazena pojišťovnou. Měsíčně tak může stát tři až deset tisíc korun, což je pro většinu pacientů dlouhodobě finančně náročné.

Tyto léky samozřejmě mohou mít vedlejší účinky. Mluví se i o možných očních komplikacích či o možném po- dráždění slinivky břišní. Bez odborného vedení také hrozí tzv. sarkopenická obezita. Pacient zhubne nejen tuk, ale i svaly. Pokud léčbu ukončí a znovu přibere, přibývá hlavně tuk a jeho svalová hmota zůstává snížená. Studie navíc ukázaly, že po vysazení injekcí většina pacientů opět přibere. Znamená to tedy, že léčba by musela být celoživotní.

V Turnově nabízíte obézním pacientům chirurgickou léčbu. Je podle vás účinnější?

U těžké obezity ano. Bariatrická, respektive metabolická chirurgie je stále nejúčinnější metodou, a to i pro léčbu cukrovky 2. typu. U pacientů s BMI nad 35 a diabetem by měl být chirurgický přístup zvažován standardně. Bariatrická chirurgie totiž vede nejen ke snížení hmotnosti, ale výrazně zlepšuje i cukrovku, nebo dokonce vede k její remisi.

Jedná se o jeden typ operace nebo bariatrie nabízí více možností?

U nás v Turnově nabízíme pacientům nejčastěji tzv. tubulizaci žaludku. Další možností je gastrický bypass. Tyto výkony nefungují jen mechanicky, ale i hormonálně, protože snižují hladinu hormonu hladu – ghrelinu, mění produkci dalších střevních hormonů a ovlivňují i střevní mikrobiom a metabolismus žlučových kyselin. Tubulizace žaludku je v podstatě jeho podélné zúžení, rozdělení, při kterém odstraníme cca 80 % kapacity žaludku. Odstraníme přitom tu část, ve které se tvoří právě hormon ghrelin. Až 70 % pacientů po operaci skutečně udává, že i řadu měsíců pociťuje jen malý hlad. Příroda si pak zase najde cestu, ale tohle pacientům pomáhá zvyknout si na nový stravovací režim, na malé porce.

Druhou nejčastější operací je takzvaný žaludeční Y bypass. Má dva kroky. Prvním je oddělení a vytvoření malé části žaludku o objemu přibližně 50 ml. Druhým krokem je vyřazení části tenkého střeva plastikou ve tvaru Y, kdy část tenkého střeva navazující na původní žaludek vede pouze trávicí šťávy. Teprve pak se ramena spojí, potrava se natráví a může se vstřebávat. Rychleji se dostane k té části, kterou má podráždit, aby produkovala žádoucí hormony. Opět se bavíme zejména o modulaci GIP a GLP-1, tedy o stejných hormonech jako u medikamentózní terapie.

Pak děláme ještě takzvanou SASI, což je kombinace tubulizace a přepojení tenkého střeva. Potrava má možnost jít z žaludku buď fyziologicky celou délkou, nebo „nábližkou“. Nám se na této operaci líbí, že při ní nevzniká žádná slepá, obtížně vyšetřitelná část zažívacího traktu.

Jsou takovéto operace pro pacienty bezpečné? A jedná se o trvalé řešení? Tedy jedna operace a už „budu jen hubnout”?

Tyto operace jsou prováděny laparoskopickou technikou, a proto je i rekonvalescence pacientů překvapivě rychlá. Riziko komplikací je dnes velmi nízké, nižší než u některých běžných chirurgických výkonů. Důležité ale je, aby byl pacient dlouhodobě sledován zkušeným týmem. A musím podotknout, že bez změny životního stylu nefunguje žádná metoda dlouhodobě. Asi 30 % pacientů začne po třech letech znovu selhávat, pokud se vrátí k původním návykům. Úspěch závisí na dlouhodobé spolupráci a na změně stravování i pohybové aktivity. Léčba obezity není krátkodobý projekt, ale dlouhodobý proces. Polovina pacientů to zvládá dlouhodobě velmi dobře, část kolísá a asi třetina selže.

Dá se říci, kolik procent své váhy pacienti zhubnou, a je možné to porovnat i s aktuálně populárními léky/injekcemi na hubnutí?

Průměrný váhový úbytek po bariatrické operaci se pohybuje kolem 30 % tělesné hmotnosti. Největší individuální úbytek, který jsme zaznamenali, se blížil ke stu kilogramům. Úbytek hmotnosti u vámi zmiňovaných léků (injekcí) dosahuje přibližně 14–20 % tělesné váhy podle typu přípravku, což je méně než u bariatrických operací. I v případě této léčby obezity je ale důležité, aby byli pacienti sledováni lékařem a měli nutriční vedení. Stejně tak musí pacienti provést zásadní změny v životním stylu, především ve stravování a fyzické aktivitě. Tyto léky mají své místo zejména u pacientů s diabetem nebo významnou obezitou, ale jejich předepisování bez dostatečné kontroly nebo u pacientů jen s lehkou nadváhou může být problematické.

Kolik bariatrických operací ročně provádíte a jak velký tým se na nich vlastně v Turnově podílí?

Bariatrické výkony tvoří zhruba 25 % všech operací našeho oddělení. Ročně provedeme přibližně 250 až 300 těchto operací. Byly však doby, kdy jsme jich prováděli i 400. Dohromady to za ty roky bude už určitě přes 5 000 operací. Podílí se na nich šest operujících lékařů. Nejsložitější případy, například revizní operace, provádím sám spolu se svou zástupkyní MUDr. Vodičkovou.

Bariatrie je ale komplexní obor, takže nejde jen o samotnou operaci. Příprava pacienta začíná dlouho před ní a nekončí ani po ní. Součástí týmu jsou nutriční terapeutky, anesteziologové, instrumentářky, fyzioterapeuti. Důležitá je také psychologická příprava pacienta. Proto spolupracujeme s externím pracovištěm, které má s bariatrickými pacienty dlouholetou zkušenost. Občas potřebujeme navíc pomoc od diabetologa nebo endokrinologa. Je to opravdu komplexní péče, kterou – a to bych rád zdůraznil – dokáže zajistit pouze pracoviště s dostatečným počtem výkonů ročně. V České republice je jen omezený počet center, která provádějí více než sto operací ročně. Dostatečný objem výkonů znamená větší zkušenost a vyšší bezpečnost.

Zmínil jste přípravu pacienta před operací. Mám si pod tím představit už nějaká nutriční omezení?

Ano, ideálně by měl pacient nejprve navštívit obezitologa v místě bydliště a absolvovat konzervativní léčbu, tedy úpravu režimu a stravy. Pokud tato léčba dlouhodobě nefunguje, je možné uvažovat o operaci. V praxi však většina pacientů přichází přímo k nám. Přípravu pak přebírají naše nutriční terapeutky, které s pacientem pracují několik měsíců a připravují ho na změnu režimu i na samotný výkon. Snaží se mu vysvětlit, jak se má stravovat, a upravit jeho stravovací návyky. Doporučení se často týkají i pohybových aktivit.

Jaká jsou indikační kritéria pro operaci?

V současnosti platí celosvětově uznávaná kritéria: BMI 35 a více bez dalších onemocnění, BMI 30–35 při přítomnosti závažné doprovodné choroby (například diabetes 2. typu, hypertenze, spánková apnoe), výjimečně i BMI pod 30 v případě špatně kompenzovaného diabetu 2. typu. Pokud pacient tato kritéria splňuje a je pojištěn v ČR, je výkon hrazen zdravotní pojišťovnou. Pokud kritéria nesplňuje, operace není medicínsky indikovaná a na našem pracovišti ji neprovádíme.

Když už má pacient po úspěšné operaci, jak funguje následná péče či kontrola?

Schéma kontrol je dané typem operace. Pokud jde o tubulizaci žaludku, tedy restriktivní výkon, pacient přichází první rok na kontrolu dvakrát. Už měsíc po operaci ho ale telefonicky kontaktuje naše asistentka, aby zjistila, zda je vše v pořádku. Pokud je průběh bez komplikací, další kontrola bývá kolem pátého až šestého měsíce a poté po roce. U bypassových operací, například gastrického bypassu nebo SASI, je sledování intenzivnější. Po měsíci je také telefonická kontrola, ale pak zveme pacienty na kontrolu k nám každé tři měsíce, druhý rok pak po šesti měsících a poté už všichni chodí na kontrolu jednou ročně. Probíráme jídelníček a dodržování režimu. Pacienty přeměřujeme na přístroji InBody, abychom viděli, zda hubnou správně a zda jim neubývá svalová hmota, což by značilo nedostatek bílkovin. Řešíme s nimi i případné intolerance k potravinám, které se po operaci mohou objevit. Navíc tu jednou ročně pořádáme takové krásné společenské setkání. Říkáme mu setkání bariatrických bojovníků. Sejde se na něm třeba 70–100 pacientů. Společně si tu pak vyměňují zkušenosti, baví se a já je třeba i trochu edukuji.

Jaký je vlastně postup, pokud se k vám chce pacient na operaci objednat? Prostě přijde do turnovské nemocnice?

Je potřeba mít doporučení od praktického lékaře s uvedením anamnézy obezity. Poté se může pacient objednat na úvodní konzultaci. Během ní ho podrobně seznámíme se všemi možnostmi, vysvětlíme typy operací a domluvíme další postup. Nicméně nejvíc pacientů stejně chodí na základě toho, že soused po operaci krásně zhubl a oni to chtějí také. Takže vlastně ano, lidé se často objednávají přímo do našeho Centra pro léčbu obezity a metabolických chorob. U asistentky si mohou na telefonním čísle 481 446 259 domluvit úvodní konzultaci.

Pane primáři, jak se vy osobně udržujete v kondici, abyste šel svým pacientům příkladem? Věnujete se nějakému sportu? Jaký je váš recept na zdraví?

Sportuju v podstatě celý život. Když jsem byl mladší, hodně jsem dělal orientační běh a sjezdové lyžování. Pak jsem se nějakou dobu věnoval i leteckým modelům a později, už tady v Turnově, jsem hodně jezdil na kole. Dnes už mě trochu omezují určité zdravotní problémy, takže intenzivní zátěž není úplně ideální. Chodím do fitka, abych aktivoval svalové skupiny, které mají tendenci usnout, pořád jezdím na kole, snažím se být aktivní. A také se věnuji své nejmilejší zábavě, kterou je létání na ultralightu.

A jaký pohyb doporučujete svým pacientům? Třeba i obyčejnou chůzi?

Určitě ano. Ale je důležité zdůraznit, že chůze může mít různou intenzitu. Pokud půjdete půl hodiny svižně tak, že se vrátíte lehce zadýchaní a zpocení, velmi snadno se dostanete do optimálního pásma zátěže. To je přesně ten efekt, který chceme. U obézních pacientů je ale potřeba být velmi opatrný. Není vhodné je nutit do intenzivních nebo skokových aktivit. Ty mohou vést k poškození kloubů, vzniku artrózy a k dalším komplikacím. Často je velmi vhodné kolo nebo plavání, ale skutečně plavání, nikoli jen volné splývání. Jakmile se pacient postupně přiblíží normální hmotnosti, možnosti pohybu se rozšiřují a omezení ubývají.

Takže když v nejmenovaných televizních pořadech nutí těžce obézní lidi k velmi náročným tréninkům, asi to nebude úplně ideální…

Přesně tak. Nutit dvousetkilového člověka k poskokům nebo vysoce intenzivnímu cvičení je nebezpečné. Můžete mu tím vážně poškodit klouby. Začátek musí být šetrný a postupný. Vždy si v této souvislosti vzpomenu na pana profesora Martina Matoulka, který je nejen obezitolog, ale také sportovní lékař. Ten opakovaně zdůrazňuje, že u obézních pacientů se nesmí přepálit začátek. Zátěž musí být nastavena rozumně, individuálně a s ohledem na aktuální zdravotní stav.

Na závěr mi dovolte pár osobních otázek. Chtěl jste být od malička lékařem? Máte nějaké další zdravotníky v rodině?

Už na základní škole jsem se najednou rozhodl, že budu doktorem. A víceméně od začátku jsem si myslel, že budu dělat chirurgii, což se mi splnilo. Jinak moje manželka je taky zdravotnice, zdravotní sestřička. Na medicínu šel i jeden ze synů. Nyní už pracuje u nás na ortopedii.

Jste původem z Prahy, vystudoval jste na 1. LF UK. Jak jste se vlastně dostal do Turnova a k bariatrii?

Když jsem dokončil studium, měl jsem možnost jít na kliniku, ale starší kolegové, kamarádi, mi tehdy dopo- ručovali začít spíš „na venkově“. Argumentovali tím, že v menší nemocnici člověk získá širší praktické zkušenosti a rychleji se dostane k samostatné práci. Nakonec jsem tedy nastoupil do Turnova a už tady zůstal. Měl jsem štěstí na primáře, rychle jsem zde dostal možnost nějakým způsobem se profilovat. Když se začala rozvíjet laparoskopie, byl jsem pověřen, abych ji tady zavedl. Musím se pochlubit, že turnovská nemocnice byla jednou z prvních nemocnic v republice, kde se začalo operovat laparoskopicky, dokonce to bylo dříve než v Liberci. A co se týče bariatrie, také jsme chtěli tyto výkony dělat miniinvazivně. První bariatrické operace jsme sice prováděli už v devadesátých letech, ale zásadní zlom přišel až v roce 2003, kdy se do České republiky začala dovážet první adjustabilní (nastavitelná) bandáž žaludku. Tehdy jsme se v Turnově začali oboru bariatrie systematičtěji věnovat. Postavili jsme zde celý bariatrický tým a úspěšně provozujeme Centrum bariatrické a metabolické chirurgie.

————————————————————————————————————————————————

Na zkušenosti s bariatrickou operací jsme se zeptali i pacientky Katky Šramelové, která v Turnově tento zákrok podstoupila.

Co bylo tím hlavním impulsem k takovému zákroku?

U mě to byla vlastně morbidní obezita. Moje maximum bylo 200 kilo. Když jsem šla na první konzultaci do turnovské nemocnice, měla jsem asi 170 kg. Teď jsem na nějakých 97 kilech. To mi samozřejmě hodně ovlivnilo život.

Co se pro vás změnilo bezprostředně po operaci?

Úplně se změní režim. Zmenší se velikost porcí, mělo by se dodržovat zhruba 100 až 150 gramů na jídlo. Člověk se musí snažit vyhýbat ultra zpracovaným potravinám a zaměřit se spíš na bílkoviny.

Se zákrokem jste evidentně spokojená. Je přesto něco, co vám v procesu po operaci chybělo?

Chyběla mi komunitní podpora. Pan doktor vám sice vše odborně vysvětlí, ale protože si touto operací sám neprošel, některé věci nedokáže podle mě úplně reálně popsat. Ten život po operaci je jiný. Proto jsem založila facebookovou skupinu, kde je dnes asi pět tisíc lidí. Snažím se tam pomáhat lidem před i po operaci a mým snem je dělat i reálná setkání. Je důležité, aby ti, které to teprve čeká, věděli od ostatních, do čeho jdou.